朱剑文医生的科普号

如果出现了先兆流产的症状比如阴道出血或下腹坠胀痛，此时无论出血多少，都应该及时去正规医院做相关检查，作出初步诊断；如果出血多或者腹痛加剧则需随时去医院挂急诊，以尽早做出诊断及处理。然而并不是所有的先兆流产均可以顺利地得以确诊，有时需要辅助动态检查HCG、孕酮值以及B超才可以加以确诊，因此当未能明确诊断时，不可以盲目保胎，以免造成不良后果（如宫外孕破裂）。说到保胎的手段，要根据患者的不同情况加以区别对待。一般来说，补充孕激素是非常必要的，孕激素有地屈孕酮、黄体酮胶囊、黄体酮针剂等，除此之外还有HCG针剂。对于症状轻微的患者来说，只需要补充地屈孕酮配合在家休养即可，但如果出现有宫腔积血或明显的下腹痛、出血症状，原则上就需要住院治疗了。说到这里，部分患者可能会有一个疑问，平时没有阴道出血的情况，但验血发现孕酮值低，这算不算先兆流产？需不需要口服孕酮呢？一般来说，由于孕酮值在不同的个体，它的波动范围会比较大，所以孕酮值常常是和HCG值在一起综合判断的，这样才会更加有意义。比如说，如果HCG值增长的很好，胎儿发育良好，而孕酮值稍稍偏低，这也是可以的，不必过度紧张，也不需过度治疗，反之，则需补充孕酮。但是对于有前次不良孕产史或试管婴儿来说，补充孕酮则是常规的预防流产的手段。正在口服孕酮的保胎孕妇，切不可盲目停药，一定要在医生的指导下正确的服用保胎药物以及正确的减量。一般来说，保胎药物在停药之前都有一个减量的阶段，当先兆流产的症状完全消失以后，就可以将治疗剂量减为维持剂量了，稳定一到两周以后就可以完全停药了。在保胎期间如果出现阴道出血突然增多或者腹痛加剧的情况，此时须立即就医，争取住院治疗。保胎期间应尽量减少剧烈的活动，仅维持日常的基本活动即可，但也不必严格的卧床休息，值得注意的是，整个孕期都应该尽量保持大便的通畅，避免使用腹压以尽量减少对子宫的刺激。除此之外，生冷以及刺激性强的食物也应尽量少吃，以避免因刺激肠蠕动而导致的流产发生。所以在整个保胎过程中积极乐观的心态是非常重要的，同时要谨遵一生的建议，定期复查，出现异常情形及时就诊，与您的主诊医生经常保持良好的沟通，可以帮助您安全的度过十个月的妊娠时光。

在人体的血液中，有一种血细胞有神奇的复制和增值作用，它是血细胞的种子，即造血干细胞，造血干细胞移植是根治恶性血液病（白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤），再生障碍性贫血，某些遗传病及中晚期恶性实体瘤的有效手段。 由于人体血液造血干细胞为数极少，而且集中于骨髓之中，因此早期的造血干细胞移植主要是骨髓移植。但是骨髓移植有一个很大的缺点，因为骨髓免疫排斥反应很强，因此对白细胞抗原（ HLA ）相配要求极高。其配型相合的概率在同胞兄妹中为 25% ，在非亲属之间为 5 万到 10 万分之一。因此，实际能接受骨髓干细胞移植的病人很少。 令人高兴的是，新生婴儿脐带血中包含着丰富的造血干细胞。在挽救白血病儿童和其他免疫系统损害病人的生命上，脐带血移植可与骨髓移植相媲美。临床研究结果证明，脐带血与骨髓移植的 5 年生存率均相同；对恶性疾病是 50% ，非恶性疾病是 85% 。更重要的是，脐带血对于供体和受体间的相配条件要求更低。更不容易引发严重的排斥反应。 自从 1998 年，第一例脐带血移植成功后，世界各地的医生纷纷尝试用脐带血移植代替骨髓移植治疗各种疾病，并取得了意想不到的成功。 因此为孩子适当的保存脐带血干细胞，将有很大的益处。 一、 脐血干细胞 脐血又称胎盘血或脐带血，是胎儿出生时脐带内和胎盘近胎儿一侧血管内的血液。其中，脐血干细胞是脐血中的一种具有分化潜能的原始细胞，具备自我更新和增殖的能力，并能在特定因素的影响或诱导下，向各种细胞或组织分化。目前的研究中，脐血中的造血干/祖细胞主要用于血液病的治疗，包括白血病、淋巴癌、贫血等。并且由于脐带血中所含干细胞的免疫功能尚未发育完全，所以在配型上相对容易许多，尤其在家人中间几率更高。 1、 脐血造血干/祖细胞 脐血造血干/祖细胞。具有高度的自我更新能力或复制能力，能保持干细胞数量恒定，并能进一步分化为各系祖细胞及成熟细胞。CD34抗原是分离纯化HSCs/HPCs的主要标志，脐血中的CD34+细胞群在数量、质量和增殖能力方面均高于骨髓和外周血，说明脐血中的HSCs/HPCs具有更原始、更强的增殖分化能力。 2、 脐血非造血干细胞 脐血中除含有造血干/祖细胞外，还含有其他多种非造血干细胞，如：间充质干细胞、内皮前体细胞和非限制性体干细胞等。脐血中的非造血干细胞具备自我扩增和多向分化性，这些细胞经诱导可分化为成骨细胞、脂肪细胞、神经细胞、内皮细胞等，具有应用到组织修复、基因治疗载体和造血干细胞共移植等方面的潜力。 二、 脐血干细胞的保存 婴儿出生后，留在脐带及胎盘内的血就是脐带血。自古以来，这些血被当成废物丢弃，目前采集脐带血的方式是：婴儿出生后，脐带接扎，剪断，婴儿由助产护士、擦洗、包裹、护理的同时，既可从脐带血（体内采集），也可待胎盘娩出后再采集（体外采集）。两种方法采集量均可在 80ml 左右。 脐血采集不会对婴儿和母体造成任何不利影响，只是将原来作为废弃物的脐血收集下来。但应注意的一点是，采集后的脐血应于 24 小时之内进行处理，运送过程中应避免紫外线照射及剧烈震荡，以充分保持细胞的活性。保存者应在产前提前与医院及脐血库联络，以保证脐血的及时、顺利采集。 1 、脐血干细胞的贮存 目前关于脐血干细胞的贮存常用的有两种方法，一种是快速冷却非晶态固化，即采用快速或超快速的冷却方法，使样品能在无毒的低浓度下实现玻璃样化，玻璃化法超低温保存具有简单、快速、高效等优点。研究证实，脐血干细胞也可用玻璃化法冻存。另一种是慢速冷却法，是将采集的脐血置于含抗冻剂(通常为甘油或二甲亚砜)的冻存液中，程控降温至-80℃后，再将其置人液氮内，该方法相应的冷却速度较高，细胞内不易形成冰晶，从而对细胞内部的结构，特别是对细胞膜产生的损伤较小。通常脐血干细胞在-80℃的冰箱中做短期贮存，而在-196℃的液氮中可长期贮存，有研究表明，脐血干细胞于液氮冻存6个月、1年、2年，其细胞活性、回收率无显著变化。 2、 脐血干细胞的复苏 通常从液氮中取出冻存的细胞，在40℃的水浴中进行快速解冻，离心后小心弃去上清液，加入含血清的培养基后可进行检测或培养。 自体脐血干细胞库就是保存婴儿的自体脐血干细胞。自体脐血采集后，一部分用作基因诊断，检测并记录下孩子的全部遗传信息和存在的基因缺陷，如携带的某种肿瘤或疾病的易感基因等，作为个人的“生物档案”保存下来，对孩子以后的生活提供保健咨询。剩余的脐血将低温保存，将来不但可以为婴儿自己所用，而且还可能为和该婴儿有关的亲属应用。 保存脐血就如同保存生命的种子，在将来的某一天，可用这种子使垂危的生命重新充满活力。

先兆流产是指有流产的表现，但经保胎处理后，可能继续妊娠者，常发生在妊娠早期，有轻微的间歇性子宫收缩，伴或不伴有少量阴道流血称为先兆流产，妊娠12周内为早期先兆流产，13至27周称晚期先兆流产。盆腔检查宫口未开，胎膜完整，无妊娠物排出，子宫大小与孕周相符，B超可有宫颈缩短的趋势。若不及时处理，可发展成为难免流产。由于62%的流产均发生于妊娠12周前，故早期出现先兆流产的征象时，即须引起足够的警惕和重视。大家最关心的一个问题是：为什么会出现先兆流产？这是一个很难回答得全面的问题，因为直至现在，其病因仍有某些不确定的地方，但就目前所揭示的病因大致有如下几个：1.染色体异常染色体异常是流产的主要原因之一。染色体异常包括数量异常及结构异常两大类。如夫妇中有一人染色体异常，它可传至子代，可导致流产或反复流产。2.母体因素（1）内分泌异常如黄体功能不足、甲状腺功能低下、未控制的糖尿病等。（2）全身性疾病全身感染时高热可诱发子宫收缩引起流产；某些已知病原体感染如弓形虫、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹、解脲支原体等与流产有关；孕妇心力衰竭、严重贫血、高血压、慢性肾炎及严重营养不良等缺血缺氧性疾病亦可导致流产。（3）免疫功能异常，如封闭抗体阴性者。（4）创伤如挤压腹部或快速撞击等。（5）不良习惯如吸烟、酗酒、过量饮用咖啡等。（6）环境中的不良因素如甲醛、苯、铅等有害化学物质。（7）子宫缺陷如先天性子宫畸形、子宫肌瘤等。（8）严重营养不良。（9）情感创伤如过度兴奋、恐惧、忧伤、愤怒等。那么，哪些情况下是可以保胎的呢？一般来说，只要没有直接证据证明胎儿有染色体的问题或已受到病原微生物侵袭以及发生畸变的情况，都应该积极加以保胎，因为就目前而言，大多数的先兆流产还是因为内分泌不足即黄体功能不全引起，所以利用孕酮来进行积极的保胎是非常合理而且必要的。说到这里，可能有人会问，那有没有一种检查方法可以早期确定胎儿有遗传基因缺陷呢？答案是有的，比如绒毛穿刺（适用于妊娠14周之前）和羊水穿刺（适用于妊娠17-23周），获取胎儿绒毛细胞或羊水细胞做染色体检查，但这种检查只能检测胎儿的染色体的数目和结构异常，对于某些基因病则无能为力，这是它的局限之处，且这种方法是有创的，其弊端之一就是人为地增加了流产的概率。另一种方法就是无创基因检测，此种方法是基于染色数目异常的检测，并不能发现染色体结构的异常，也不能检测基因病。因此，其检测范围小于绒毛穿刺和羊水穿刺。目前用于筛查胎儿染色体异常的措施还有胎儿NT检查和唐氏筛查。胎儿NT检查是通过B超测量胎儿颈下透明层厚度以及鼻骨长来间接提供有无胎儿染色体异常的可能证据，检查的最佳时间是妊娠12-14周，此检查虽然对于提示胎儿染色体异常具有一定的辅助诊断价值，但也不是绝对的。唐氏筛查适用于妊娠16-20周单胎孕妇，引起假阳性率较高，因此需结合胎儿NT检查等来综合确定胎儿染色体异常的风险。一般来说，确定胎儿有没有遗传基因缺陷应遵循先无创，再有创的方法，因为后者会人为的增加流产的概率。如果一旦确定胎儿染色体有异常或B超提示胎儿有严重的结构异常，此时就应该尽早终止妊娠。因高龄或其他高危因素拟直接行羊水穿刺检查者，此时就不需要再做唐氏筛查了，但胎儿NT检查还是必须的，因为超声还可以早期排除胎儿结构上的异常。

萎缩性硬化性苔藓是一种好发于女性外阴部的慢性疾病。典型表现为淡白色或象牙白色的萎缩性硬化性斑片，界限清楚，边缘有散在小丘疹，阴道口变窄。自觉症状主要为剧烈瘙痒，有时为烧灼样痛。是一种病因未明的少见皮肤病，多见于女性、中年人，因容易误诊为阴道炎而耽误病情。病因 病因不明，女性多见，尤其绝经期妇女 损害好发于肛门、外生殖器、颈、胸及躯干。临床症状 多发于绝经期后的老年妇女，亦可发生于2-6岁的幼女。女性好发于女阴部及肛门周围。皮损为白色或象牙白色。开始为米粒大小斑点，散在、集簇。此时并不发硬，当融合成斑片状时，皮肤发硬，缺乏弹性。女性发于女阴部及肛门处，呈境界不太清楚之象牙白色斑，分布形态像哑铃状。约10%的病例可发生鳞状细胞癌。治疗方案 女性更年期后应补充一些雌激素。已发病者，女孩可外用2%-3%丙酸睾丸酮霜剂。更年期妇女发生本病剧烈瘙痒，易被误诊为女阴白斑，用醋酸去炎松病损内注射有效，但用量要小一些，间隔时间长一些。 （一）消除诱因：对伴有糖尿病、滴虫性或霉菌性阴道炎者等，应行治疗。少食辛辣食物，保持外阴清洁，避免肥皂擦洗、搔抓及使用有刺激性药物。可服多种维生素及镇静、脱敏剂。 （二）局部用药：以止痒、消炎、润肤和改善局部营养为目的。 1、外洗药：中药苦参洗剂或其他中药水煎熏洗。 2、对萎缩型：用1~2丙酸睾丸素鱼肝油膏（丙睾100~200mg，加于20鱼肝油软膏10~20g内）外擦，3~4次/日，连用2~3个月，能使皮肤变厚变软，粘连松解。 3、对增生型、混合型，可用地塞米松、氢化可的松软膏。混合型者还需用丙酸睾丸素鱼肝油膏外擦。 （三）激光治疗：激光治疗硬化苔藓型营养不良，有止痒之效，促进溃破创面愈合及改善局部血运。 （四）手术治疗：中、重度不典型增生，或经非手术治疗经久不愈的溃疡、皲裂，可考虑手术。

1．什么是Rh溶血病？ 新生儿Rh溶血病是由于母亲和胎儿血型不合引起的一种溶血性疾病，可以引起胎儿红细胞破坏。如果不予治疗，大多情况严重患病的胎儿就会发生死亡。Rh溶血病也可导致新生婴儿黄疸（皮肤、眼睛变黄）、贫血、大脑损伤、心衰甚至死亡，但不会影响母亲健康。 在美国，每年有大约2万例Rh溶血病的婴儿出生，不过，自从1968年有预防Rh溶血病的治疗措施后，每年患Rh溶血病的新生婴儿数量大大降低。但不是所有需要预防治疗的孕妇都可获得这种治疗，因此仍有一小部分孕妇不能从这项技术上获益。由此，每年仍有约4000例患Rh溶血病的婴儿出生。 2．Rh溶血病病因是什么？ 人群中大多人都是Rh阳性血型，具有Rh抗原，是红细胞表面的一种遗传性蛋白质。美国大约有15%的白种人和7％的美籍非洲人没有Rh抗原，也就是Rh阴性血型。Rh阴性血型的人本身不会有任何健康问题，但是如果一个妇女是Rh阴性血型，就有分娩Rh溶血病婴儿的风险。 一个Rh阴性血型的母亲和Rh阳性血型的父亲的后代，就有可能遗传父亲的Rh阳性血型，并在出生时发生危险，特别是在分娩过程中，胎儿的一些Rh阳性的红细胞可能进入母亲血液里，而这些具有Rh抗原的胎儿红细胞对母亲机体来说，是外来物，母亲身体试图通过产生抗Rh的抗体来排斥这些外来物，这种启动的母亲免疫反应称为致敏。 第一次怀孕时，对Rh阳性血型的胎儿危害很小，这是因为通常在母亲产生致敏前，或者至少在母亲产生适量的Rh抗体前，孩子已经出生。然而，一旦致敏发生后，母亲一生都会不断产生Rh抗体作为其血液的一部分。在以后的每次怀孕中，母亲的Rh抗体就能通过胎盘到达胎儿，所以以后每次怀孕，孩子患严重Rh溶血病的风险就越来越大。如果胎儿是Rh阳性血型，母亲的Rh抗体就会破坏胎儿的红细胞，导致婴儿发生Rh溶血病。 3．妇女如何发现自己是Rh阴性血型？ 一个简单的血液检测就可检查出妇女是否是Rh阴性血型。每个妇女都应在怀孕早期或怀孕前进行检测，以便知道她是否是Rh阴性血型。 4．如何预防Rh溶血病？ 为了预防Rh溶血病，Rh阴性血型妇女的所有孩子都应在出生时做一个Rh血型检测。所有怀有Rh阳性血型孩子的Rh阴性血型母亲应在分娩后72小时注射一种纯血液Rh免疫球蛋白，这可以预防95％以上的Rh阴性血型妇女的致敏。然而一些研究显示，大约有2％的孕妇在分娩前就已经发生了致敏。因此从预防早期致敏考虑，可以在孕28周和分娩后给孕妇注射Rh免疫球蛋白。Rh阴性血型的妇女在自然流产、异位妊娠、人工流产或输入Rh阳性血后都应当注射Rh免疫球蛋白。此外，在进行了羊膜腔穿刺术和胎儿绒毛膜活检术后也应注射Rh免疫球蛋白。 5．Rh免疫球蛋白是如何发挥作用的？ Rh免疫球蛋白包含抗Rh物质的抗体，这些抗体在母亲血液里可以很快黏附并帮助破坏清除Rh阳性胎儿细胞。这样，母亲体内不会产生针对Rh阳性胎儿红细胞的抗体，这是因为母亲在机体致敏或产生排斥反应前已经清除了Rh阳性胎儿红细胞。 Rh免疫球蛋白提供的保护作用仅持续12周，因此每次怀孕以及上面提到的各种情况，都需要再次注射Rh免疫球蛋白。 6．Rh免疫球蛋白治疗方法总会有效果吗？ 不会。对于怀孕、自然流产、流产或输血等原因已经发生致敏（即体内对Rh阳性血型已经产生了抗体）的Rh阴性血型妇女，再注射Rh免疫球蛋白是无效的。血液检测实验可以确认Rh阴性血型妇女是否已经致敏。 7．是否有可以清除母亲体内Rh抗体的方法？ 没有。Rh阴性血型妇女可以没有任何疾病症状并可一直保持健康，但她可以不断产生Rh抗体作为其血液的一部分。如果她怀上Rh阳性血型的孩子，孩子们就可能患Rh溶血病。 8．在胎儿出生前如何治疗Rh溶血病？ 当母亲体内已产生了抗体，孩子父亲也应做检测。如果父亲是Rh阴性血型，那么他们的孩子也将是Rh阴性血型（这个胎儿就没有患Rh溶血病的风险），那么孕妇就不需要做进一步的检测。如果孩子父亲是Rh阳性血型（或者其Rh血型未知），医生则会给已致敏的孕妇做羊水穿刺术--将穿刺针刺入孕妇腹部取出羊水以检测胎儿的Rh血型。目前有一个正在试验的孕母血液检测显示对胎儿Rh血型判断的前景，以便最终减少进行羊膜腔穿刺术的需求，因为该术还是有较小的流产风险。如果胎儿是Rh阳性血型（或医生没有行羊膜腔穿刺术，也不知道胎儿的Rh血型），那么妇幼保健人员将检测不同孕期中孕妇体内Rh抗体的水平。如果抗体水平较高，医生就会建议做一些特殊检查来判断孩子是否患有Rh溶血病。 这些检查包括羊膜腔穿刺术、胎儿脐静脉穿刺术等，医生在B超引导下，将很细的针穿刺入孕妇腹部并进入脐带的微血管中获取胎儿血液样本。这些检查帮助判断胎儿是否贫血以及贫血的严重程度。而这两种检查通常都需要每2－4周重复做一次，因此具有较小的流产风险。最新研究显示，一项测量胎儿头部动脉血流速度的超声检查可以较准确地判断胎儿是中-重度贫血（需要产前治疗）还是轻度贫血（通常不需要治疗）。如果这项对胎儿没有风险的超声检查被证实是准确的，那么最终将会减少用以监测胎儿患Rh疾病风险的羊膜腔穿刺术和脐静脉穿刺术的需求。

巨细胞病毒(CMV)是一组直径110毫微米的DNA病毒。过去认为风疹病毒对胎儿危害最大。近年来通过病毒学的研究证明，由于巨细胞病毒感染在人群中广泛存在，孕妇感染后能传播给胎儿，引起胎儿感染和畸形。所以目前认为CMV是先天性病毒感染中最主要的病原之一，它对胎儿的危害甚至超过风疹病毒。原发性感染即初次感染，对孕妇本身危害不大，多数无明显症状，仅能靠血清学诊断。但能产生病毒血症，病毒通过胎盘传给胎儿。复发感染。CMV是一种潜伏性病毒，原发感染的患者排毒数月、数年后停止排毒，病毒在体内呈潜伏状态。当怀孕或免疫功能低下时，潜伏的病毒被激活称为复发感染。我国妇女抗CMV-IɡG抗体阳性率约98％，说明我国妇女多数在儿童时期感染过CMV，体内已产生抗体，但CMV与其他病毒不一样，母亲体内的抗体不能保护胎儿不受感染，所以复发感染的孕妇仍有可能将CMV传播给婴儿。那么，CMV是怎样通过母亲感染给胎儿呢？CMV的母婴传播，有三条途径。宫内感染：母亲原发感染时，病毒可通过胎盘传给胎儿。新生儿出生1周内尿中分离到病毒，可证明为先天性感染。我国先天性CMV感染率为０.5～０.9％。宫颈感染：妊娠时内分泌的改变使孕妇体内潜伏的病毒激活，孕妇宫颈CMV感染增加，胎儿分娩时通过产道而感染，我国孕妇宫颈分泌物CMV阳性率为3.5％。母乳感染：新生儿可通过哺乳而感染。我国母乳CMV阳性率为13％。通过宫颈或母乳感染亦称围产期感染。这些婴儿出生一周内尿阴性，3～4周后开始排毒。围产期感染的婴儿多数无症状或症状较轻。胎儿感染及受累程度与孕妇感染时的孕期有关。孕妇妊娠早期宫内感染，胎儿感染严重，新生儿有巨细胞包涵体病。孕妇妊娠后期感染，此时胎儿已发育完善，因此受累较少，新生儿出生时症状较轻或仅有病毒尿。感染婴儿有长期间歇排毒，最长达3～5年或更久。CMV感染对婴儿有什么危害呢？先天性CMV感染的疾病称为巨细胞包涵体病(CID)常见症状为新生儿生后有黄疸、肝脾肿大、小头畸形、瘀斑、智力低下，运动功能障碍、耳聋、脉络视网膜炎、肺炎、先天性心脏病等及其他各种畸形，也有引起胎儿早产或流产者。重者新生儿出生后有呼吸困难、抽风等症状，数天至数周内死亡。据观察，CID病例中表现为黄疸、肝脾肿大、转氨酶升高等婴儿肝炎症状的发病率较高。多数婴儿数周、数月后黄疸消退，病情恢复。少数婴儿黄疸加重，大便发白，出现胆道闭锁症状，最后由胆汁瘀积性肝硬化而死亡。巨细胞病毒引起的小头畸形往往伴有重度智力低下，有时合并眼部缺陷，如小眼球、小眼裂、小角膜、斜视、白内障或视神经萎缩等。我国婴儿巨细胞包涵体病有上述典型症状的儿约占5～10％，9０～95％为无症状感染，仅尿内排毒，称为静止感染或隐性感染。这些无症状感染儿中约10％数年以后逐渐出现耳聋、智力低下、视力障碍等神经损害的症状。先天性感染的实验室诊断主要依靠病毒分离及血清学检查，患儿尿或唾液中分离到CMV，患儿血或脐血中抗CMV-IɡM抗体阳性均可确诊。如何预防巨细胞病毒感染，从而达到优生目的呢？先天性CMV感染对小儿危害很大，至今尚无有效的抗病毒药物或其他特效治疗办法，因此重点应当是预防。对孕妇进行病毒学检测，特别是对有早孕感冒或致畸生产史孕妇进行检测更为重要。当孕妇血中查到抗CMV-IɡM抗体阳性，或抗CMV-IɡG抗体阳转，均表示孕妇羊水中分离到CMV表示有宫内感染。以上两种情况可考虑终止妊娠，这样可减少严重感染儿及畸形儿的出生，以达到优生目的。